４月２５日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)的通知》，旨在推動國家局公布公開的＂兩庫＂在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自建事前提醒系統(tǒng)中落地應(yīng)用，并全國醫(yī)保系統(tǒng)智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用成效。這一舉措標(biāo)志著我國醫(yī)療保障體系在智能化、數(shù)字化轉(zhuǎn)型道路上邁出了重要一步。

根據(jù)《關(guān)于開展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)的通知》，本次試點(diǎn)主要聚焦于三個關(guān)鍵領(lǐng)域：大數(shù)據(jù)分析、人工智能以及區(qū)塊鏈技術(shù)的應(yīng)用。

在大數(shù)據(jù)分析方面，試點(diǎn)地區(qū)將建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保數(shù)據(jù)平臺，整合各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)資源，形成一個全面、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)庫。通過對海量醫(yī)保數(shù)據(jù)的實(shí)時監(jiān)控和深度挖掘，可以精準(zhǔn)識別出異常報(bào)銷行為，如虛假報(bào)銷、重復(fù)報(bào)銷等問題，從而有效防范醫(yī)保欺詐風(fēng)險。此外，它還能分析各地的疾病變化趨勢，為制定更科學(xué)的醫(yī)保政策提供依據(jù)。

而人工智能技術(shù)將在醫(yī)保審核和決策過程中發(fā)揮重要作用。智能算法能夠自動篩查各類報(bào)銷申請，快速判斷是否存在違規(guī)行為，并生成詳細(xì)的報(bào)告供人工復(fù)核參考。例如，用機(jī)器學(xué)習(xí)訓(xùn)練的風(fēng)險評估系統(tǒng)，能根據(jù)歷史數(shù)據(jù)預(yù)測風(fēng)險點(diǎn)，提前預(yù)警，這樣不僅能提高審核效率，還能減少誤判，確保醫(yī)保費(fèi)用花得明明白白。

區(qū)塊鏈技術(shù)則被應(yīng)用于醫(yī)保信息的安全共享和追溯。通過構(gòu)建去中心化的醫(yī)保數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)，所有參與方都可以在保證隱私的前提下訪問所需的信息，避免了因數(shù)據(jù)孤島導(dǎo)致的信息不對稱問題。同時，基于區(qū)塊鏈不可篡改的特性，每一條交易記錄都能得到永久保存，一旦發(fā)生爭議，可以迅速定位到具體的環(huán)節(jié)進(jìn)行核查，增強(qiáng)了整個系統(tǒng)的透明度和公信力。

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／０２／首批受影響藥品名單出爐

公告顯示，作為第一批落地規(guī)則包括５大類，受影響包括藥品和醫(yī)療服務(wù)，其中藥品主要是性別區(qū)分使用、兒童專用藥和僅限兒童專用。雖然只有這兩個簡單規(guī)則，但受影響的藥品數(shù)量已經(jīng)頗為巨大，其中，和藥品性別區(qū)分使用相關(guān)的藥品有６４７２個藥品，兒童專用藥４３７０個、僅限于兒童使用的藥品數(shù)量為２８個。

從受影響藥品數(shù)量總數(shù)來看，已經(jīng)達(dá)到了１０８７０個藥品，受影響藥品數(shù)量已經(jīng)十分驚人。

這只是政策落地的第一步，未來還將會有更多藥品受到政策影響。此前不少醫(yī)院雖然也有智能監(jiān)控、智能提醒，但整體來說對市場影響不大。但醫(yī)保規(guī)則直接影響醫(yī)院，醫(yī)保罰款對醫(yī)院來說是很痛苦的事情，亂用藥將會得到極大遏制。

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／０３／線上電子處方是必然趨勢

根據(jù)國家醫(yī)保局有關(guān)２０２４年醫(yī)保藥品目錄的政策中，明確表示自２０２５年１月１日起，國談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)全部接入國家統(tǒng)一的醫(yī)療保障信　息平臺電子處方中心，均需通過電子處方中心流轉(zhuǎn)雙通道管理藥品的處方，不再使用紙質(zhì)處方。可見全國電子處方流轉(zhuǎn)平臺建設(shè)已基本完成，此次先從雙通道　藥品開始，后續(xù)將逐漸拓寬范圍，屆時，傳統(tǒng)的紙質(zhì)處方將徹底退出歷史舞臺。

全國電子處方中心搭建進(jìn)度

２０２４年３月２９日，《國家醫(yī)療保　障局２０２３年法治政府建設(shè)情況》中提到，３１個省份上線電子處方中心，１８　個省份上線電子票據(jù)應(yīng)用。５月底，已　有近１．５萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開具醫(yī)保　電子處方，近６萬家定點(diǎn)零售藥店開展　醫(yī)保電子處方費(fèi)用結(jié)算。

各省電子處方流轉(zhuǎn)應(yīng)用進(jìn)展－－華東、華中、華南：

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／０４／１３省１３４個統(tǒng)籌區(qū)實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)藥店＂無碼不結(jié)＂

２０２５年２月５日，國家醫(yī)保局正式印發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算藥品追溯信息采集工作的通知》，要求自４月１日起，在銷售醫(yī)保藥品時必須采集并向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保信息平臺上傳追溯碼。

截至４月１６日已有山東、河北、山西、內(nèi)蒙古、　上海、安徽、福建、江西、河南、廣東、海南、貴州、　青海１３個省份的１３４個統(tǒng)籌區(qū)實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)藥店＂無碼不　結(jié)＂。　其中，河北、內(nèi)蒙古、上海、安徽、福建、江　西、山東、河南、海南、貴州、青海１１省級醫(yī)保部門　在全省域范圍內(nèi)全面實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店＂無碼不結(jié)＂。

未來時間節(jié)點(diǎn)：

２０２５年７月１日前，新增采購藥品必須具備追溯碼，否則將直接影響醫(yī)保結(jié)算，已采購的無追溯碼藥品可納入＂無碼庫＂結(jié)算；２０２６年１月１日起，所有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需實(shí)現(xiàn)追溯碼全量采集上傳。

國家醫(yī)保局部署醫(yī)保定點(diǎn)藥店＂無碼不結(jié)＂，是在助力藥品全鏈條追溯的同時，確保所采購藥品來源合法、渠道正規(guī)，以保障醫(yī)保基金安全。　目前，醫(yī)保局正推動追溯碼、醫(yī)保編碼、商品碼　＂三碼合一＂，通過　＂三碼映射＂構(gòu)建全流程數(shù)據(jù)閉環(huán)。未來采碼掃碼以及應(yīng)用工作將趨于便　捷化、精準(zhǔn)化，監(jiān)管也必然隨著信息化進(jìn)程的不斷深化進(jìn)一步加強(qiáng)。

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