８月２１日，廣東省醫療保障局公布《廣東省基本醫療＊＊按病種分值付費管理辦法（征求意見稿）》（下稱《意見稿》），從８月２１日至２９日就醫保支付機制向社會公開征求意見。

《意見稿》共１２章５３條。在現有按病種分值付費機制的基礎上，《意見稿》擬實施區域總額預算，以地級以上市為統籌單位，確定區域內年度住院統籌基金支出總額，不再對單家醫療機構下達總額預算控制指標。

此外，《意見稿》擬提出，建立協商談判機制和完善特殊病例單議機制：通過專家評議組織集體協商對有爭議的病種、分值、權重系數等進行評議；對住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用等特殊病例進行評議，經審定符合規定的特殊病例可按項目付費或調整支付標準，解決醫療機構推諉重病患者或分解住院等問題。

從“按項目”到“按病種”付費

醫保基金主要為治療過程付費，還是為治療結果付費，會對診療行為、醫療費用、資源配置等產生重要影響。自２０２１年國家醫療保障局發布《關于印發ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革三年行動計劃的通知》始，醫保支付機制的改革正在持續推進。

傳統上，醫保基金為治療過程中消耗的各個項目付費，先確定藥品、耗材、醫療服務項目的范圍和報銷比例，再將醫保報銷部分的費用直接支付給醫療機構。這么做的優點是簡潔明了，醫生開什么處方、患者做什么檢查，醫保按規定報銷即可，但也誘發了醫療費用過快增長、“過度醫療”屢禁不絕、醫務人員勞動價值沒有充分體現、患者權益和醫保基金＊＊難以得到保證等現象。

改革的重點，就是將過去醫保基金向醫療機構“按項目付費”為主，改革為“按病種付費”為主；將過去的“為治療過程”付費，改革為“為治療結果”付費。

疾病診斷相關分組（Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　Ｒｅｌａｔｅｄ　Ｇｒｏｕｐｓ，ＤＲＧ）是根據患者的疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式等因素，將臨床特征和醫療資源消耗情況相似的患者分為同一組。對同組患者確定相似的費用標準，由醫保部門“打包”支付給醫療機構。由此，醫療機構和醫務人員的激勵機制，從“多開項目獲得收益”，轉變為“控制成本也能獲得收入”。

按病種分值付費（Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ－Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　Ｐａｃｋｅｔ，ＤＩＰ）則是通過診斷治療的共性特征對病案進行分類，對每一個“疾病診斷＋治療方式”病種組合的資源消耗程度進行量化評價，得到病種分值。在總額預算機制下，根據年度醫保支付總額、醫保支付比例及各醫療機構病例總分值計算點值作為實際付款單位，對醫療機構每一病例實現標準化支付。

７月２３日，國家醫保局在北京召開ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０版本分組方案新聞發布會，新版的ＤＲＧ／ＤＩＰ分組方案正式“出爐”。和１．０版本相比，２．０版本為持續深化支付方式改革提供了更貼近臨床的分組。

不再對單家醫療機構下達總額預算控制指標

據悉，廣東省在２０１８年即率先在全省范圍內實施按病種分值付費改革，在２０２２年開展了按病組和病種分值付費的支付方式改革。

為進一步提高按病種分值付費工作的系統性、科學性，規范統一全省按病種分值工作機制，廣東省醫保局結合本省實際起草了《意見稿》，規范統一按病種分值付費整體框架，突出可操作性，明確醫保支付方式改革關鍵要素和機制，加快建立協同改革機制，為全省開展按病種分值付費提供主要政策依據。

起草說明顯示，《意見稿》擬在完善按病種分值付費工作機制方面實施三項政策，包括實施區域總額預算、建立協商談判機制以及完善特殊病例單議機制。

實施區域總額預算。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則，以地級以上市作為統籌單位，做好區域總額預算管理，確定區域內年度住院統籌基金支出總額，不再對單家醫療機構下達總額預算控制指標，促進統籌區域內醫療機構之間公平競爭。

建立協商談判機制。由醫保行政部門牽頭，各定點醫療機構代表組成專家評議組織，通過專家評議組織集體協商對有爭議的病種、分值、權重系數等進行評議，提出意見和建議，建立健全醫保部門與醫療機構之間良性互動機制。

完善特殊病例單議機制。醫保部門組織專家評議組織對住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用等特殊病例進行評議，經審定符合規定的特殊病例可按項目付費或調整支付標準，解決醫療機構推諉重病患者或分解住院等問題。

在醫保支付制度監測考核方面，《意見稿》擬要求建立考核評價機制，對定點醫療機構執行醫保政策情況進行考核評價，為年度清算等工作提供依據；開展按病種分值付費運行監測，從醫保基金、病種費用、定點醫療機構等維度進行實時分析，掌握基金支出、病種收治機構等情況，防范醫保基金發生系統性風險。

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