「促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協同發(fā)展和治理」是黨的二十屆三中全會審議通過的《中共中央關于進一步全面深化改革?推進中國式現代化的決定》里明確提出的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點任務。

從字面看，「協同」似乎本應是「治理」的題中之意，畢竟在國內外公共政策領域　「治理」一詞包羅萬象，「霸主」地位不可撼動，不管學界還是實務界，無「詞」敢居其右。然而就如「協商民主」一樣，用適當的語義反復強調最重要的意思，也是大多數中文讀者可以理解的，即「協同」是當下提升醫(yī)改領域治理水平的核心要務。

從「三醫(yī)聯動」到「三醫(yī)協同發(fā)展和治理」，當我們站在一個更宏觀的維度，以更開放的態(tài)度、更多元的視角去思考和推進醫(yī)改，從理念到技術都在與時俱進。而更重要的是，醫(yī)、保、藥三大領域間不協同的表現有哪些，癥結何在，以及如何真正實現持久協同，實現「善治」。

從「九龍治水」到「神仙打架」

必須清醒認識這三點特殊性

綜覽國民經濟和社會事業(yè)所有類別，沒有哪個行業(yè)不涉及多部門管理，換句話說，沒有哪個部門能夠單打獨斗解決本行業(yè)所有的問題。醫(yī)療行業(yè)情況更甚。

本輪醫(yī)改啟動之初，成立過１６個部委參加的醫(yī)改領導小組，被戲稱「九龍治水」。復雜的管理體制，究其實質還在于醫(yī)療行業(yè)的極端特殊性。一言以蔽之：治理過程的高度專業(yè)化，治理結果的高度大眾化，以及行業(yè)定位的高度從屬性。

如果把醫(yī)療行業(yè)比喻成一個黑箱，充滿了大量信息不對稱和復雜博弈，發(fā)生了什么大多數人看不懂，但結果卻是人人要關心、人人可感受的，這是一個最典型的公共議題。

這一行業(yè)特點決定了對其治理難度更大，達到好的治理效果更難。如一個行業(yè)高度專業(yè)、復雜，但和民生沒有那么密切相關，如國防科工、航空航天等，也不會持續(xù)作為熱點受到社會廣泛關注；如一個行業(yè)結果高度大眾化，但過程沒那么高的專業(yè)壁壘，就像大多數民生行業(yè)，也不至于引發(fā)多方參與。

教育和衛(wèi)生很大程度上有類似之處，但從過程的復雜性角度看，教育不及衛(wèi)生，實際上也找不到哪個民生領域可以比肩衛(wèi)生。此外，任何一項民生事業(yè)都脫離不開宏觀經濟社會文化環(huán)境和政府治理體制制約，不做嵌入式思考和改進是行不通的。衛(wèi)生亦如是。

因自身復雜又廣受關注，深受多方面復雜因素影響，針對衛(wèi)生行業(yè)的政策稍有不周就會引發(fā)一系列連鎖反應，最后導致較大的社會壓力，而這種壓力反過來又會直接影響政策制定的環(huán)境。具體來說，其治理難度表現在：

一、結果的高度大眾化，意味著不同階層對同一種醫(yī)療服務體系的感受和評價差別迥異。

對醫(yī)療效率、服務、費用三者的權衡總是眾口難調，難免顧此失彼，是全世界共同的經典難題。特別是近年來當學術界、產業(yè)界、媒體等外部力量開始廣泛關注醫(yī)療行業(yè)后，行業(yè)內外各方從不同視角對現行醫(yī)療體系和服務效果的評價始終各執(zhí)一詞，對改革的方向、目標、路徑等重大問題始終難有共識。

二、過程的高度復雜性，意味著不同的政策目標此消彼長，并沒有明確的價值觀排序。

公共醫(yī)療服務體系作為核心的政策發(fā)力點，衛(wèi)生部門主要關注資源的投入、服務的質量安全以及結果的公益性，通俗來說主要解決「看病難」的問題；醫(yī)保部門追求基金的覆蓋面、收支平衡和安全，關注參保人的醫(yī)保費用控制和保障水平，對「看病貴」的問題比較敏感；藥械（這里的「藥械」暫代指藥、械、耗等醫(yī)療行業(yè)的特殊生產資料，下同）監(jiān)管部門關注安全，產業(yè)及科技部門則更關心醫(yī)藥產業(yè)的創(chuàng)新能力和是否作為經濟引擎等問題，他們要解決的是「有沒有藥（械）」、「藥（械）好不好」以及產業(yè)地位等問題。

這些目標交織在一起，互相制約，已經很復雜了，遑論還有其它部門關心公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格、財政投入比例、人員崗位設置及薪酬、編制規(guī)模等是否與社會面保持一定的平衡。

不同的政策目標、不同的激勵約束條件成為影響微觀醫(yī)療服務行為的關鍵變量。在某一時期對某個目標的過高設置，會削弱甚至抵消其它目標的實現，相應引起大量的異議和反彈，使得改革前進每一步都困難重重。沒有一種醫(yī)療服務體系能夠同時兼顧以上所有看起來都合理的目標。

衛(wèi)生部門多年來大力推進「分級診療」，然而以職工醫(yī)保和居民醫(yī)保為主體的基本醫(yī)療保障制度，雖然也有對不同級別醫(yī)療機構的報銷比例設置以及一定的轉診規(guī)定，但事實上其主要的導向還在于保障參保人自由就醫(yī)的選擇權，特別是近年來異地就醫(yī)備案及直接結算政策的廣泛落地，對「分級診療」而言不算利好。

２０１８年新成立的國家醫(yī)保局整合了醫(yī)療服務定價、支付和藥品談判等重要功能，被冠以「超級」之稱，在整合部門管理職能，改進政策聯動以及規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用方面取得了有目共睹的成效，是近些年來醫(yī)改領域里讓人耳目一新的「黑馬」。

但是目前廣泛推進的ＤＲＧ／ＤＩＰ醫(yī)保支付方式改革，如果沒有醫(yī)療服務體系的調整、醫(yī)院運行機制、醫(yī)務人員診療行為規(guī)范等舉措的同步跟進，后續(xù)將引發(fā)部門、醫(yī)院、醫(yī)生、患者之間的大量矛盾。

定價和談判集采等方面同樣也面臨深層次的挑戰(zhàn)。藥（械）監(jiān)和產業(yè)部門負有推動藥（械）質量提升、促進新藥研發(fā)和產業(yè)發(fā)展等重任，而這個特殊市場恰恰是最受買方制約，特別是醫(yī)療服務提供和籌資部門政策的直接影響。

這幾年醫(yī)藥領域集中整治、國家藥品集中采購、創(chuàng)新藥品定價和支付等，幾乎每一次風吹草動，買方市場都會對龐大的藥品生產流通和產業(yè)研發(fā)領域產生巨大影響，乃至重塑行業(yè)生態(tài)和發(fā)展態(tài)勢。

假如部門之間完全沒有「協同」，都按照自己的部門價值觀和政策目標最大化各行其是，有的「加油門」，有的「踩剎車」，有的「大水漫灌」，有的「抽水」，將直接造成管理對象的凌亂，并衍生出所謂夾縫里生存的「智慧」，搞「政策投機」，必然會損害患者利益，甚至所有的利益主體都深受其害，造成「多輸」。

如果把公立醫(yī)院改革比成擠一塊海綿里的水，每個部門各執(zhí)一端，大家都想讓別人先擠、多擠，總在評價別人擠得好不好，或者有的擠水有的加水，則效果可想而知，各種矛盾分歧也可想而知，這塊海綿只能沉甸甸的了。

三、行業(yè)定位上高度的從屬性。即便在生活和社會輿論中越來越重要，衛(wèi)生行業(yè)也不屬于排在眾公共部門序列之前的類型，還是個典型的「因變量」行業(yè)。

基層實踐中，地方政府對衛(wèi)生行業(yè)的關注度恐怕遠不及營商環(huán)境和產業(yè)，更有將公立醫(yī)療資源定位為招商引資和產業(yè)發(fā)展的配套保障，甚至還有將當地最好的公立醫(yī)院視作下金蛋的母雞，通過舉債等方式紓解地方財力之困的現象。

如果上級的衛(wèi)生政策導向對地方發(fā)展有利，落實就比較容易，反之如果一個衛(wèi)生議題于地方政府無吸引力，基本就停留在紙面了。以至于有坊間戲稱，衛(wèi)生部門地位最高的時候，就是在新冠疫情流行時期。

所以必須始終在一個更寬廣的環(huán)境框架下討論醫(yī)療行業(yè)革新方向，這也為接下來高質量「協同治理」提供了根本遵循。遵循時代背景，從治理結果導向來看：要尋求所有社會階層對醫(yī)療行業(yè)期盼的最大公約數，直面最廣泛最持久的呼聲，最終定出一個醫(yī)療服務發(fā)展的目標，不能為少數群體服務；從過程導向看，要始終著眼于解決階段性的主要矛盾，據此對不同政策目標排序、分層，然后才是兼顧。

共識－－靈魂深處的轉變

建國以來醫(yī)療服務體系經歷過的幾次大變遷，時而是要解決「公平性」、「全覆蓋」的問題，時而是要解決服務效率和技術水平的問題，時而又要回歸公益性，時而又增加了引領產業(yè)發(fā)展、科技創(chuàng)新等。

盡管目標越來越多元，但結合當下形勢以及人民群眾對醫(yī)療行業(yè)的最廣泛期待，我們應該形成一個共識：「十五五」期間，實施健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略，強化醫(yī)療服務體系的公益性，提升全民健康福祉應該是第一位的目標，是所有部門應該共同追求的價值觀和使命，其它目標應該從屬于它。

這是「協同治理」的第一步，比黃金都重要。

第二步是將宏觀愿景分解，理順不同政策目標之間的排序和相互支撐的實現路徑，并使這些目標具體可行且可跟蹤可評價。

如健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略如何落實到國民經濟和社會發(fā)展規(guī)劃中，增強公益性的內涵又意味著什么，提升全面健康福祉又體現在哪些方面，是否有特異性、敏感性都比較好的指標來加以評價。

在設定好核心目標后，醫(yī)療資源的規(guī)劃、醫(yī)療技術水平的提升、醫(yī)學人才的培養(yǎng)、醫(yī)療費用的控制、醫(yī)藥科技創(chuàng)新和產業(yè)發(fā)展等從屬性目標可以統一納入到這個宏觀命題下予以共同設定和討論。如「十四五」期間國家大力推動優(yōu)質醫(yī)療資源擴容和均衡布局，推動國家醫(yī)學中心、區(qū)域醫(yī)療中心的建設，極大地提高了區(qū)域間醫(yī)療服務同質化水平，進一步激發(fā)了優(yōu)質醫(yī)療資源在疑難重癥診療診療、關鍵技術攻關和成果轉化方面的示范引領作用，勢必對醫(yī)保部門和產業(yè)部門的政策目標產生重大影響。

反過來，醫(yī)保部門近年來大力推動藥品集采和ＤＩＧ／ＤＩＰ支付方式改革，對醫(yī)療服務供給和藥品生產流通領域也產生了直接而深遠的作用力。地方政府從優(yōu)化營商環(huán)境，打造生物醫(yī)藥核心產業(yè)引擎的角度對三甲醫(yī)院醫(yī)療資源求之如渴，對醫(yī)療單位提出更多運營考核要求，也會影響衛(wèi)生部門的表現。

由此，「十五五」期間，類似的重大舉措更應該體現部門聯動、條塊結合，綜合測算各方的承受力，模擬可能產生的各方面影響，在共識基礎上再出臺舉措，會更加行穩(wěn)致遠。

合作－－公共利益的最大化

體制內「協同治理」落地的第一步是提級協調，通過強有力的行政管理層級提升來確保宏觀政策目標不走樣，這一舉措直接了當、見效快、易推廣，也是「三明醫(yī)改」的重要經驗之一。

接下來就是牽頭部門，現階段衛(wèi)生牽頭為宜。作為醫(yī)藥領域各部門里存續(xù)時間最長，行政級別最高、管理職責最多的「老大哥」、「掌舵者」，衛(wèi)生部門牽頭責無旁貸。

當然醫(yī)保部門也可以牽頭，發(fā)揮其核心職能集中、輕裝上陣的優(yōu)勢，但還是要始終秉持「全民健康福祉最大化」而非「控費成效最大化」的宗旨。衛(wèi)生等部門要支持其大刀闊斧、披荊斬棘，但也一定要全面反映醫(yī)療服務提供的真實狀況，守好體系建設及醫(yī)療安全和質量底線。

解決了部門協同，別忘了「協同治理」的真正內涵在于更加公開、積極、廣泛的社會參與。這才是提高醫(yī)改相關決策質量的時代背景。各類研究機構、行業(yè)協會、企業(yè)聯盟、媒體包括個人等，都應該作為獨立的社會力量實質性參與重大政策制定，他們所代表的專業(yè)意見和團體利益不能被忽視。

兼聽則明，來自四面八方的信息和良性的持續(xù)反饋機制會使「盲人摸象」逐漸消除，廣泛而平等的談判會使得政策盡可能兼顧各方而保持平衡，在實踐中被扭曲或者虛化的空間也可能被壓縮。

人們之所以對前些年的「靈魂砍價」抱有微詞，恰恰在于談判雙方懸殊的實力和話語權。一個成熟且進步的社會，一定要鼓勵多元參與，全過程參與、平等參與。一家獨大不是常態(tài)，過度的權力意味著過度的責任，妥協和平衡才是治理的精髓和長久之道。

數字化時代，鼓勵參與的前提是數據的公開、共享和深度利用。醫(yī)療領域的信息化起步早、數據量大、智慧化程度高，不管是衛(wèi)生、醫(yī)保或是其它部門，已經積累了海量的數據，達到了驚人的ＰＢ級別，并且還在迅速增長中。下一步應該重點推動「煙囪」式系統的接口開放、信息互通、數據共享和有效利用。（見《一線解讀！二十年目睹之基層區(qū)域衛(wèi)生信息化歷程》《什么是衛(wèi)生行業(yè)新質生產力的關鍵發(fā)力點？》）

事實上，近些年政府部門推動公共數據共享的節(jié)奏明顯在加快，上海等地正在探索利用區(qū)塊鏈、云計算等技術將各部門大數據通過全量安全可控的方式予以公開，將會極大提升公眾的參與質量，聚集更多民間智慧，助推公共決策更加科學精準。這方面醫(yī)療行業(yè)可以先行一步，特別是衛(wèi)生和醫(yī)保部門之間的系統整合，數據開放，可能會帶來空前的治理智慧和資源。

最后，敢于公開就該善于回應、勇于互動。在統一的宏觀政策目標排序確定后，在新的協調聯動機制形成后，在更大力度的數據公開后，必然會有各方聲音，難免毀譽參半。對此要清醒認識、坦然應對，抓緊磨練通過各類新媒體、移動互聯網等渠道及時回應大眾關切的能力，這成為檢驗政府治理水平的重要標志。

既能廣納民智，又要堅定目標；既能虛心接受建議批評，又能勇于堅持正確方向，只有在越來越頻繁常態(tài)化的公眾互動中爭取到更多理解支持，這條醫(yī)、保、藥之間的治理新路，才會越走越寬。

（文章來源于健康界）