近年來，醫(yī)保支付改革深入，醫(yī)保結(jié)算清單作為醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門間的統(tǒng)一結(jié)算憑證、管理及數(shù)據(jù)分析的主要依據(jù)，已成為醫(yī)保支付的＂核心樞紐＂，國家層面亦不斷加強規(guī)范化管理，強化過程監(jiān)管。

　　因此，醫(yī)療機構(gòu)需將醫(yī)保結(jié)算清單管理置于戰(zhàn)略層級，避免因醫(yī)保結(jié)算清單填報理解＂小誤區(qū)＂引發(fā)＂大損失＂。

　　誤區(qū)０１以病案首頁替代醫(yī)保結(jié)算清單

　　實例：某市醫(yī)療保險服務(wù)中心在《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算清單上傳的通知》中要求＂清單中的疾病診斷和手術(shù)操作等信息應(yīng)與病案首頁保持一致，不得違規(guī)修改上述信息＂。

　　我們知道，清單來源于首頁，卻有別于首頁，包括內(nèi)容、應(yīng)用目標、編碼填寫、診斷選擇原則以及上報對象等不同，其中，最重要的莫過于診斷選擇原則，包括主要診斷和其他診斷。

　　主要診斷邏輯不同

　　病案首頁中主要診斷側(cè)重＂對健康危害最大＂，而醫(yī)保結(jié)算清單更關(guān)注＂資源消耗最多＂。

　　醫(yī)保結(jié)算清單主要診斷選擇原則匯總

　　需要大家注意的是，在實際執(zhí)行過程當中，要把２３條主要診斷原則內(nèi)容聯(lián)合起來去解讀，而不是從其中斷章取義的取一個花錢最多的，可能涉及高編高套。

　　其他診斷要求不同

　　病案首頁會強調(diào)列出病人所有的診斷，而醫(yī)保結(jié)算清單則需要根據(jù)主要診斷的治療情況選擇相應(yīng)的其他診斷進行填報，沒有影響本次主要診斷疾病和并發(fā)癥以及醫(yī)療資源消耗的診斷不可填。這要求醫(yī)院在填報過程中需要仔細核對每一項數(shù)據(jù)的相關(guān)性和合理性。

　　如：患者因＂發(fā)熱３天，伴咳嗽、咳痰２天，加重８小時＂入院，門診行相關(guān)檢查后以＂社區(qū)獲得性肺炎＂收住入院，入院后行腹部彩超檢查，提示肝囊腫，住院期間對＂社區(qū)獲得性肺炎＂行相關(guān)診治，未對＂肝囊腫＂行相關(guān)治療。

　　病案首頁填寫

　　主要診斷：社區(qū)獲得性肺炎，非重癥　Ｊ１５．９０２

　　其他診斷：肝囊腫　Ｋ７６．８０７

　　醫(yī)保基金結(jié)算清單填寫

　　主要診斷：社區(qū)獲得性肺炎，非重癥　Ｊ１５．９０２

　　其他診斷：無

　　醫(yī)保結(jié)算清單次要診斷選擇原則、要求匯總

　　誤區(qū)０２

　　以病歷、病案首頁規(guī)范替代清單規(guī)范

　　實例：醫(yī)療機構(gòu)上傳主要診斷為＂食管中上段惡性腫瘤＂，入組ＧＲ１３。醫(yī)保復(fù)核結(jié)果為＂高套＂：本次住院實為惡性腫瘤支持治療，主診不應(yīng)該填寫為＂食管中上段惡性腫瘤＂，應(yīng)入ＲＵ１３組。

　　醫(yī)療機構(gòu)反訴：根據(jù)病歷書寫規(guī)范，死亡病例主診斷為死亡原因，患者死亡原因為食管惡性腫瘤，故主要診斷為食管惡性腫瘤，不存在高套情況。

　　病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》，病案首頁的填報要依據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》，醫(yī)保清單的填報則要依據(jù)《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》。由于填報規(guī)范的不同，理論上來講，病歷、病案首頁規(guī)范和醫(yī)保清單規(guī)范是完全不同的概念。

　　病案規(guī)范主要關(guān)注病歷的書寫和記錄，強調(diào)疾病的診斷和治療過程；而清單規(guī)范則更側(cè)重于醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和支付，強調(diào)醫(yī)療資源的消耗和費用的結(jié)算。

　　如果在醫(yī)保結(jié)算清單的填報過程中，以病案的規(guī)范與清單的規(guī)范混為一談，導(dǎo)致填報數(shù)據(jù)的錯誤和誤導(dǎo)。這種混淆規(guī)則的做法，不僅會影響醫(yī)保數(shù)據(jù)的準確性，還會引發(fā)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保局之間的爭議和糾紛。

　　因此，醫(yī)院應(yīng)明確結(jié)算清單和病案首頁在填報規(guī)范上的重要區(qū)別，明確區(qū)分病案和清單診斷原則的不同點，確保在填報過程中遵循正確的規(guī)范和要求，避免因醫(yī)保結(jié)算清單出現(xiàn)填寫不規(guī)范，不符合醫(yī)保局填報要求，出現(xiàn)醫(yī)保拒付、醫(yī)保基金使用不合理的情況，影響醫(yī)保改革，甚至影響醫(yī)院的發(fā)展。

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