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“查處２人，移送公安機關立案偵查１人，追回醫保基金３７．７７萬元……”近日，一起醫保基金詐騙案告破，群眾拍手稱快。

該筆醫保基金能被追回，源于該區紀委監委聯合開展打擊欺詐騙保“百日攻堅”專項行動。

此前，榮昌區紀委監委在開展專項行動期間，到安富街道通安村走訪時，群眾林某某反映安富社區衛生服務中心異地就醫手工報銷流程不規范，存在涉嫌騙取醫保基金的行為。

接到問題線索后，區紀委監委明確由１名分管副書記牽頭，第二紀檢監察室具體負責，采取片區協作模式，組建工作專班，下沉到安富社區衛生服務中心，通過大數據比對、查閱原始檔案資料等方式進行核查，發現該社區衛生服務中心異地就醫手工報銷人次較多，涉及金額較大，且異地就醫手工報銷檔案資料缺失５１份。

“報銷資料的缺失，是醫保基金涉嫌被騙取了，還是資料被遺失了？”帶著疑問，工作組人員再次深入一線進行深挖細查，經詢問醫保經辦人劉某和走訪參保人員等，最終查清事情的來龍去脈。

原來，在２０２３年４月－２０２４年５月期間，該社區衛生服務中心從事醫保異地結算報銷的經辦人員劉某利用親戚朋友、家人以及因資料不齊未報銷病人的身份信息，多次編造異地就醫報銷資料等虛假數據，在醫保報銷系統虛構錄入信息進行報銷，騙取國家醫保基金。經查，劉某先后騙取醫保基金５１次，金額為３７．７７萬元，均無原始檔案資料。最終，劉某被移送公安機關進行立案偵查，該衛生服務中心分管負責人、醫保科長因監管不嚴分別受到誡勉和立案調查。

針對上述案件暴露出的問題，區紀委監委緊盯群眾“看病錢”不放松，整合衛健、醫保、市場監管等主管部門業務骨干和醫療專家的監督力量，充分運用“紀檢監察協作組＋職能部門”聯動機制，通過比對醫保系統、查驗處方、現場詢問等方式，對全區１０５８家定點醫藥機構進行拉網式全覆蓋摸排核查，發現６７家定點醫藥機構存在超標準收費、超醫保支付范圍用藥、過度檢查等問題共計５０余個。隨即，區紀委監委向區醫保局制發督辦函，督促區醫保局強化源頭監管，找準問題癥結，堵塞制度漏洞，同步壓緊壓實定點醫藥機構主體責任，并將督查發現的問題逐一建立臺賬，動態跟蹤督導問題整改情況，適時預警。

目前，該區紀委監委在開展打擊欺詐騙保專項行動中，查處３人，移送公安機關立案偵查３人，推動醫保主管部門立案處理７１件，約談３４４人，追回基金９３１．１２萬元，罰款９０３萬元，問題整改率達９７％。同時，推動該區建立和完善《醫保基金監管專家庫評審制度》《醫療保障基金跨區協同監管合作協議》等制度５個，不斷提升醫保基金使用質效。

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