２０２４年７月２３日，國家醫(yī)保局辦公室發(fā)布《關于印發(fā)按病組和病種分值付費２．０版分組方案并深入推進相關工作的通知》（以下簡稱《通知》），要求做好２．０版分組落地執(zhí)行工作，加強醫(yī)保和醫(yī)療改革的協(xié)同推進。隨著改革的深入，部分＂異化＂的醫(yī)療行為和醫(yī)院運營方式需要如何改變？

一、升級后的２．０版本有哪些方面的改變

新版分組方案為了能充分滿足臨床診療的復雜性進行了以下的升級：一是ＤＩＰ病種庫（２．０版）進一步提高了分組的科學性。從表面上看２．０版病種庫的病種數(shù)量有所減少，核心病種從１１５５３組降到９５２０組，但是，由于調整了相關手術操作規(guī)則，對應的新增病種達到１１００個，病種結構得到優(yōu)化。二是升級后的ＤＲＧ２．０版，重點對重癥醫(yī)學、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等１３個學科，以及聯(lián)合手術、復合手術問題進行了優(yōu)化完善。三是ＤＩＰ病種庫（２．０版）針對臨床手術操作的復雜性，對同時出現(xiàn)一個以上相關手術操作、且相關手術操作資源消耗達到該病例原費用１０％以上的病例單獨成組。四是賦能醫(yī)療機構，用好特例單議機制。

二、特例單議機制解除醫(yī)療機構的后顧之憂

本次發(fā)布的《通知》中專門提及要用好特例單議機制。為了防止醫(yī)療機構擔心總費用超標，醫(yī)生不敢看病，影響病人救治，對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯(lián)合診療等不適合按ＤＲＧ／ＤＩＰ標準支付的病例，醫(yī)療機構可自主申報特例單議，特例單議數(shù)量提高到ＤＲＧ出院總病例的５％和ＤＩＰ出院總病例的５‰，一定程度上減少了醫(yī)院收治復雜病人的后顧之憂。支付方式改革的制度設計，就是讓醫(yī)療機構通過規(guī)范自身醫(yī)療行為來減少病人的費用，就是讓醫(yī)生＂該怎么看病、就怎么看病＂。減少醫(yī)療機構因同一病組間的不同疾病以及同種疾病的不同患者之間存在醫(yī)療費用的差異，以及學科建設中因不斷引入和使用高價高值創(chuàng)新藥械、新技術發(fā)生虧損。

三、正確理解醫(yī)保結余和醫(yī)院結余的關系

ＤＲＧ盈虧與醫(yī)療機構盈虧不是一回事，ＤＩＰ結余和醫(yī)院結余也不是一個概念。該兩項盈利了、有結余了并不能表明醫(yī)院就會盈利。醫(yī)院的盈虧不僅僅取決于收入，還要受醫(yī)院整體管理水平的影響，包括管理費用和成本高低的綜合影響，不能把醫(yī)院虧損的責任全部推到醫(yī)保付費上，醫(yī)保盈利了，但是醫(yī)院管理水平不高仍然會造成虧損，因此，提高醫(yī)院的整體管理水平迫在眉睫。醫(yī)院要通過內部控制和績效考核提高自身的運營管理水平，整合資源使用效率，進而提高醫(yī)院品牌價值和核心競爭力，培育自己保有和吸引人才的能力，構建和優(yōu)化自身的利益分配機制。提高醫(yī)務人員滿意度，醫(yī)務人員滿意是患者滿意的前提和保證，醫(yī)院運營管理的真諦是吸引并留住患者。

四、醫(yī)療機構面對升級后的２．０版本如何加強運營管理

單純解讀醫(yī)療機構運行壓力會因此擴大還是減少就顯得比較膚淺，我們的反應是既有壓力更是強化醫(yī)院運營管理的動力。２．０版分組有助于新技術新業(yè)務的開展，有助于各家醫(yī)院提高四級手術占比。新的ＤＲＧ體現(xiàn)了重視治療技術和疾病嚴重程度方面的主導，提高了定位其他診斷影響資源消耗的精確度。對于優(yōu)化醫(yī)院的醫(yī)療收入結構，提高醫(yī)院收入的含金量，提高醫(yī)療服務性收入占比有著積極作用，對于醫(yī)院在國考中晉位升級有著很大的促進作用。有助于倒逼醫(yī)院提高自身的醫(yī)療技術水平，減少對檢查檢驗設備的依賴，減少大型設備的購置成本，節(jié)約醫(yī)院成本，降低資產負債率，增加醫(yī)療結余。助力醫(yī)院的高質量發(fā)展，提高醫(yī)院的運營管理水平。

五、醫(yī)院管理層如何應對升級后的２．０版本

一是轉變理念，要充分理解先有價格后有成本，是價格決定成本而不是成本決定價格，在ＤＲＧ／ＤＩＰ價格確定的情況下，必須控制成本才能保證醫(yī)院的盈利和可持續(xù)發(fā)展，有利于醫(yī)院的基業(yè)長青。要把過去成本加利潤等于價格的理念去掉。二是不得將ＤＲＧ／ＤＩＰ病組（病種）支付標準作為限額對醫(yī)務人員進行考核或與績效分配指標掛鉤，鼓勵醫(yī)務人員努力開展新技術新業(yè)務。通過績效考核的指揮棒作用，樹立醫(yī)院的社會責任是為廣大患者提供高效優(yōu)質的醫(yī)療技術和醫(yī)療服務，要為患者就醫(yī)提供便捷的就醫(yī)流程，要努力尋找患者就醫(yī)的甜蜜點，使患者同時得到生理上和心理上的治療與尊重。三是要充分認識到醫(yī)院的價值是由患者創(chuàng)造的，患者是醫(yī)院的價值創(chuàng)造者。要規(guī)范醫(yī)療收費行為，使患者得到從入院到出院的良好的就醫(yī)體驗，增加患者的就醫(yī)舒適感，提高其滿意度，進而影響醫(yī)院的口碑。

六、財務人員如何配合好２．０版的落地推進

一是要協(xié)助醫(yī)院領導層，以內部控制為約束，以績效考核為導向，從組織架構、發(fā)展戰(zhàn)略、人力資源、社會責任、醫(yī)院文化五個方面加強醫(yī)院運營管理。二是從業(yè)務層面加強全面預算管理，堅持＂無計劃勿行動、無預算勿支出＂的原則。從源頭上控制醫(yī)院的風險點，把尋找、發(fā)現(xiàn)、防范風險作為醫(yī)院運營的工作重點。把約束理論做為醫(yī)院經濟增長的理論基礎，從提高有效產出、減少庫存、降低運營費用三個方面挖掘經濟增長點。三是要以內部控制為基礎和保證、以發(fā)展戰(zhàn)略為導向、以成本管理為原則積極開展兼顧長期利益和短期利益的績效考核，把財務指標和質量指標有機的結合起來。把醫(yī)保支付費用和質量控制指標納入到績效考核和醫(yī)院的內部控制。四是加強業(yè)財融合，財務人員要深入到臨床一線，了解醫(yī)療過程，從源頭上協(xié)助指導醫(yī)務人員控制成本，講解控制哪些成本，如何控制成本，以及控制成本對科室績效和個人績效的好處。

總之，醫(yī)療機構要積極面對ＤＲＧ／ＤＩＰ付費２．０版對公立醫(yī)院運營管理的影響，挖掘潛力，構建屬于自身的核心品牌資產。

(文章來源于健康界)