２０２４年是ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革三年行動計劃收官之年。５月２０日，甘肅省醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布《關于開展２０２４年度全省ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革績效管理工作的通知》，制定了《甘肅省定點醫(yī)療機構ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革績效管理評價表》。

據(jù)健康界梳理，甘肅省共設置５個一級指標，３３個二級指標，３４個三級指標。其中，定性指標５個，定量指標３１個。分為組織建設１４０分，醫(yī)保結算清單質(zhì)量管理１２０分，醫(yī)療服務能力２３０分，醫(yī)療質(zhì)量管理１１０分，醫(yī)療服務效率５２０分。

最值得關注的是，甘肅省提出各市州可將２０２４年度定點醫(yī)療機構績效評價結果與年度清算掛鉤。省醫(yī)保局將結合績效評價情況，對各市州２０２４年度醫(yī)保支付方式改革推進情況進行綜合評價，評價結果與市州資金分配和年度考核等掛鉤。

《通知》提出，著力聚焦３項主要工作：

一是構建甘肅省統(tǒng)一ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革病組／病種目錄庫；

二是開展醫(yī)保結算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量源頭治理；

三是開展績效管理以及示范醫(yī)院創(chuàng)建、建立評價與爭議處理以及溝通協(xié)商機制等方面。具體而言，是暢通與定點醫(yī)療機構溝通反饋渠道，及時研究解決定點醫(yī)療機構提出的意見建議。

在下一步工作方面，《通知》就三項重點內(nèi)容提出時間表：

（一）推進甘肅省統(tǒng)一病種目錄庫。

依托全省醫(yī)保結算清單大數(shù)據(jù)，在國家技術標準規(guī)范框架下，構建全省統(tǒng)一的ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革本地目錄庫、測算統(tǒng)一權重／分值，力爭年內(nèi)使用統(tǒng)一目錄開展月度結算，確保２０２４年底使用統(tǒng)一目錄庫開展年度清算。

（二）著力提升醫(yī)保結算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量。

在２０２３年上線醫(yī)保結算清單質(zhì)控一期規(guī)則的基礎上，２０２４年上線醫(yī)保結算清單二期質(zhì)控規(guī)則。根據(jù)線上醫(yī)保結算清單質(zhì)控結果，在全省范圍抽取一定比例的病案，組織專家開展線下審核質(zhì)控。

（三）建立完善績效管理評價機制。

評價標準與評分辦法的同與不同

此前，江蘇省醫(yī)療保障局曾于２０２２年９月發(fā)布《定點醫(yī)療機構ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革績效評價辦法（試行）》，規(guī)定２０２２年度ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革績效評價共設置２２項評價指標。

其中，設置核心指標５個方面１９項，共１００分；針對當前支付方式改革工作推進中存在的問題，設置負面清單３項，共２０分（單獨扣除，納入總分排名）；各設區(qū)市可根據(jù)實際，增加個性化評價指標，共２０分。核心指標及負面清單實行動態(tài)調(diào)整。

江蘇省２０２３、２０２４年度未見發(fā)布文件更新指標。健康界發(fā)現(xiàn)，相比甘肅省，江蘇省的二級指標只有１９個，少了１４個，且不設三級指標：

１、組織建設情況（２０分），包括４項指標，即：

（１）內(nèi)部管理制度；

（２）績效分配制度；

（３）培訓制度；

（４）專職人員配備。

２、醫(yī)療服務情況（２０分），包括４項指標，即：

（１）費用消耗指數(shù)；

（２）時間消耗指數(shù)；

（３）覆蓋ＤＲＧ病組數(shù)（ＤＩＰ病種數(shù)）；

（４）病例組合指數(shù)。

３、費用控制情況（３０分），包括５項指標，即：

（１）參保患者住院費用自費率；

（２）參保患者均次住院費用；

（３）人次人頭比；

（４）住院人次；

（５）門診醫(yī)保基金使用占比。

４、管理質(zhì)量情況（２０分），包括３項指標，即：

（１）結算清單完整率；

（２）結算清單準確率；

（３）特殊結算病例占比。

５、任務完成情況（１０分），包括３項指標，即：

（１）病種覆蓋率；

（２）入組結算率；

（３）醫(yī)保基金覆蓋率。

６、負面清單（２０分），包括３項指標，即：

（１）低標入院、分解住院、不合理收費；

（２）高編低套、分解費用；

（３）推諉病人等情況。

健康界注意到，甘肅省這套績效管理評估體系中有很多二級指標的賦分規(guī)則很特別，特別之處在于只有兩檔得分項，要不得滿分，要不得一半分數(shù)，并不和具體數(shù)值或者比例掛鉤。甘肅省符合這類賦分規(guī)則的二級指標，多集中在一級指標醫(yī)療服務效率下。

如二級指標費用消耗指數(shù)，甘肅省的評價標準為年度醫(yī)療機構費用消耗指數(shù)與上年同比，持平的得２０分，下降的得４０分；

而江蘇省的評分辦法為年度同級同類醫(yī)療機構費用消耗指數(shù)從小到大排序，前３３％的，得５分，排名３４％～６６％的，得３分，排名６７％～１００％的，得１分。

如二級指標病例組合指數(shù)，甘肅省的評價標準為年度醫(yī)療機構ＣＭＩ指數(shù)與上年同比，持平的得２０分，提高的得４０分。

而江蘇省的評分辦法為年度醫(yī)療機構　ＣＭＩ　值與上年同比，增幅在１％及以　上的，得５分，基本持平（±１％）的，得３分，增幅在－１％及以下的，得１分。

由此可見，江蘇省對指標的解釋更為精細，如病例組合指數(shù)指標將基本持平定義為±１％，特殊結算病例占比指標將基本持平定義為±５％。

此外，甘肅省還有一種賦分規(guī)則是與比例掛鉤。比如集采中選藥品使用占比達標率、集采中選藥品采購協(xié)議量完成比例、集采耗材使用占比、集中采購中選耗材完成比例這四項二級指標，評分標準均為：完成比例１００％的得３０分；１００％～８０％之間的，每降低１個百分點減１分；８０％以下的不得分。

也就是說，以上四項二級指標，得分區(qū)間在１０到３０分之間，沒有１到９分。

而江蘇省的類似評分辦法則是扣完為止，如病種覆蓋率指標（３分），評分辦法為年度病種數(shù)覆蓋率達到７５％的，得３分，每下降１個百分點，扣０．５分，扣完為止。

健康界發(fā)現(xiàn)，在甘肅省的五個一級指標中，醫(yī)療服務效率分值最高，達５２０分；醫(yī)療服務能力次之，達２３０分。

醫(yī)療服務效率包括１６個二級指標：

１．費用消耗指數(shù)（４０分）

２．時間消耗指數(shù)（４０分）

３．藥品消耗指數(shù)（４０分）

４．耗材消耗指數(shù)（４０分）

５．平均住院日＊（３０分）

６．參保患者住院費用實際補償比（３０分）７．參保患者次均住院費用（３０分）

８．人次人頭比（３０分）

９．集采中選藥品使用占比達標率＊（３０分）

１０．集采中選藥品采購協(xié)議量完成比例＊（３０分）

１１．集采耗材使用占比（３０分）

１２．集中采購中選耗材完成比例（３０分）

１３．檢驗檢查費用占比（３０分）

１４．談判藥品配備種類占比（３０分）

１５．醫(yī)療服務收入占比＊（３０分）

１６．剔除有關項后的醫(yī)療收入增幅＊（３０分）

由上可知，和集中采購相關的有四項二級指標，占１２０分，而江蘇省并無指標與集采或者藥品相關。

績效管理評價表有哪些指標？

圖：江蘇省ＤＲＧ／ＤＩＰ　支付方式改革績效評價指標體系（試行）

(文章來源于健康界)