近日，國(guó)．家醫(yī)保局官網(wǎng)公布了１０例欺詐騙保的典型案件，涉及偽造住院、偽造病歷、偽造票據(jù)、虛開(kāi)診療項(xiàng)目、虛開(kāi)用藥醫(yī)囑、虛假入庫(kù)、冒名使用醫(yī)保卡等違法行為。

江蘇省南京市溧都醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案是其中一個(gè)。２０２１年９月，南京市醫(yī)保局經(jīng)大數(shù)據(jù)篩查分析、現(xiàn)場(chǎng)檢查并立案調(diào)查發(fā)現(xiàn)，南京溧都醫(yī)院涉嫌于２０２０年４月至２０２１年８月期間，以偽造患者住院、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等手段騙取醫(yī)保基金。隨后，南京市醫(yī)保局及時(shí)將該線索移送至公安部門。

２０２２年７月，南京市醫(yī)保部門追回涉案統(tǒng)籌基金５２９．７０萬(wàn)元；２０２３年３月，南京市中級(jí)人民法院做出如下判決：院長(zhǎng)顧某某犯詐騙罪，判處有期徒刑１２年，并處罰金人民幣４０萬(wàn)元；財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人程某某犯詐騙罪，判處有期徒刑３年，緩期４年，并處罰金人民幣１０萬(wàn)元。

在這個(gè)欺詐騙保案例的偵破過(guò)程中，大數(shù)據(jù)篩查分析發(fā)揮了重要作用。“醫(yī)保基金監(jiān)管點(diǎn)多、線長(zhǎng)、面廣，要織牢織密基金監(jiān)管網(wǎng)，必須要用大數(shù)據(jù)、信息技術(shù)賦能。”近日召開(kāi)的國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上，國(guó)．家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)顏清輝說(shuō)。

目前，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)日均結(jié)算量約為１８００萬(wàn)人次，＊＊高日結(jié)算量約為３４７６萬(wàn)人次。除了數(shù)量大以外，隨著打擊欺詐騙保工作的深入開(kāi)展，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為有所減少，但是“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、專業(yè)，欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織在一起，監(jiān)管難度不斷加大。

為了應(yīng)對(duì)嚴(yán)峻復(fù)雜的醫(yī)保基金監(jiān)管工作，從２０２２年開(kāi)始，國(guó)．家醫(yī)保局依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)專區(qū)，研究開(kāi)發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測(cè)分析”等大數(shù)據(jù)模型，并與公安機(jī)關(guān)積極推進(jìn)線索聯(lián)合查辦，取得了初步成效。

國(guó)．家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)蔣成嘉介紹，以誘導(dǎo)住院、虛假住院為例，不法分子多通過(guò)返還現(xiàn)金禮品、提供免費(fèi)體檢等方式，收取參保人的就醫(yī)憑證辦理住院，參保人“被住院”的情況屢見(jiàn)不鮮。騙保方式從個(gè)體到團(tuán)伙，再到醫(yī)患合謀聯(lián)合騙保，應(yīng)該說(shuō)形式愈發(fā)隱蔽、手段也更加多樣。

２０２１年，國(guó)．家醫(yī)保局通過(guò)建立“虛假住院”模型，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，僅一周時(shí)間就完成對(duì)全國(guó)４２萬(wàn)余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近３８億條海量數(shù)據(jù)的篩查分析，發(fā)現(xiàn)大批可疑線索，有效破解了傳統(tǒng)人工核查發(fā)現(xiàn)難、效率低的難題。在公安機(jī)關(guān)的大力支持下，＊＊終查獲醫(yī)藥機(jī)構(gòu)６２家，抓獲犯罪嫌疑人４９９人，涉案金額高達(dá)１．５億元。

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