３４６６．７萬違規金額，在飛檢組進駐前的自查自糾階段，退回金額竟為０元，直到飛檢結束兩周后，才勉強退回３．２３萬元。——內蒙古某醫院的飛檢結果，揭開了２０２５年醫保監管“鐵腕時代”的序幕，數十家醫療機構的違規行為浮出水面。從三甲醫院到社區診所，從公立醫療機構到民營?？漆t院，飛行檢查的觸角延伸至醫保基金使用的每個角落。

觸目驚心的案例背后，是哪些環節失守？　

一、各地公立醫院違規典型案例問題類型集中，收費管理、過度診療等傳統違規行為仍占主導。

（１）超標準收費：

• “貼敷治療”應按“創面”收費，１個創面收費１次，不得違規按照貼敷耗材數量收費。

• ＂角膜曲率測量、人工晶體度數測量、視網膜激光光凝術＂應按“次數”收費，一名患者接受１次測量或治療收費１次。不得隨意超出標準收費。

• “骨密度測定”應按“測定次數”收費，不得按實際檢測部位進行多次收費。

• “小針刀治療”應按“每個治療部位”收費，不得按照“進針點、穴位反應點、痛點”進行收費。

• “換藥”應按照傷口大小，區分小換藥、中換藥、大換藥、特大換藥四個檔次收費。其中，大換藥一般用于感染傷口、縫合１１—３０針或創面長度大于５厘米的傷口。如腔鏡類微創類手術，創面較小的情況，不得按“大換藥”標準收取費用。

• （２）分解收費：

• 全腹部ＣＴ檢查拆分為上、中、下腹三次計費，三次費用總和大于１次“全腹部ＣＴ平掃”費用。

• （３）重復收費：

• 脊髓神經根松解、椎板切除減壓是椎間融合器植入植骨融合術的過程性操作，相關費用已含在“椎間融合器植入植骨融合術”價格中，不得額外收取。

• 氣管插管是部分全身麻醉操作的過程性步驟，其費用已包含在“全身麻醉”價格內，不得額外收費。

• “冠狀動脈內膜旋磨術”，指使用高速轉頭將冠脈內粥樣硬化斑塊、鈣化組織碾磨成微粒，將阻塞血管腔的斑塊消除，進而治療冠心病，術后可根據患者需要置入冠脈支架。按照規定，術后支架置入費用已包含在“冠狀動脈內膜旋磨術”價格中，不得額外收取。

• （４）過度診療：

• 一次住院中多次開展“糖化血紅蛋白”檢測。

• 一次住院，無指征開展多次梅毒與丙肝檢測。

• 違規對大量患者同時開展“Ｃ－反應蛋白”與“超敏Ｃ反應蛋白”兩種檢測。

• 違規對大量６０歲以上患者開展”促卵泡刺激素、促黃體生成素、泌乳素、雌二醇、孕酮睪酮、人絨毛膜促性腺激素測定”等性激素檢測。

• 同一天通過“血氣分析”檢驗套餐開展１次鉀、鈉、氯數值測定，再通過“血生化”檢驗套餐開展１次鉀、鈉、氯數值測定。

• 除此之外，內部管理環節暴露出的問題同樣令人擔憂，自查自糾流于形式、整改不力的情況屢見不鮮。

• 二、基層醫療機構與藥房違規情況除二三級醫院外，２０２５年第一批飛檢還將矛頭指向了基層醫療機構和定點藥房。

• 與大型醫院相比，基層機構的違規行為往往單項金額較小，但頻次高、范圍廣，同樣不容忽視。

• 以重慶市武隆區醫保飛檢為例，６家醫療機構中，涵蓋２家公立醫院、２家民營醫院以及２家藥房。

• 重慶市渝中區某街道社區衛生服務中心的案例展示了基層機構的典型問題：超醫保目錄限制使用藥品（如注射用多種維生素、脂肪乳注射液等）；重復收費（支氣管舒張實驗與肺通氣功能檢查）；串換藥品（將黨參段串換成黨參片上傳醫保系統）。

• 某民營醫院的違規操作同樣暴露了中小民營醫療機構的典型頑疾：

• （１）實施非必要檢驗項目：違規向無腎臟疾病風險的患者普遍開展“β２微球蛋白測定”及“胱抑素測定”，向無凝血功能障礙和血栓風險的患者大量開展“血漿Ｄ－二聚體測定”。違規對無適應癥的患者使用“他克莫司膠囊”。；

• （２）串換診療項目：如將自費中藥熱奄包治療偽報為醫保目錄內封包治療

• （３）藥品超適應癥使用：如注射用血塞通用于非說明書病癥、擴大磷酸西格列汀片使用范圍。從全國范圍看，基層與民營機構，需重點關注慢病管理漏洞，如過度檢查和超醫保目錄限制開藥；家庭醫生簽約造假和服務虛報；藥店違規售藥、執業藥師不在崗、處方登記缺失等問題。

• 作為醫療機構，在日益嚴格的醫保監管中，唯有將合規內化為管理自覺。

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