５月２２日，北京市醫療保障局曝光七起醫保違規案例，具體如下：

　　一、北京京大醫院協助他人冒名就醫騙取醫保基金

　　在２０２４年打擊欺詐騙保專項檢查中，發現北京京大醫院口腔科實際就診人員與醫保結算人員名單不符。經查，該醫院存在協助他人冒名就醫的行為，造成醫保基金損失１６．７２萬元。

　　根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條第（一）項、《北京市醫療保障行政處罰自由裁量基準》相關規定，責令該醫院退回醫保基金１６．７２萬元，并處二倍罰款３３．４５萬元。

　　根據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第２號）第四十二條第一項及協議管理相關條款，給予該醫院先行中止協議６個月處理。

　　二、北京昌平匯仁醫院虛構醫藥服務項目騙取醫保基金

　　在２０２４年打擊欺詐騙保專項檢查中，發現北京昌平匯仁醫院存在虛構醫藥服務項目的行為。經查，該醫院通過虛構醫藥服務項目騙取醫保基金９２２９１．４４元，且在檢查過程中，存在妨礙、阻撓執法人員依法調查的情形。

　　根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條第（三）項、《北京市醫療保障行政處罰自由裁量基準》相關規定，責令該醫院退回醫保基金９２２９１．４４元，并處四倍罰款３６．９１萬元。

　　根據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第２號）第四十二條第一項及協議管理相關條款，給予該醫院先行中止協議６個月處理。

　　三、北京京北醫院存在過度診療、重復收費、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算等違法違規行為

　　在２０２４年打擊欺詐騙保專項檢查中，發現北京京北醫院存在違反診療規范過度診療、重復收費、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算及其他管理問題，實際造成基金損失１０１．５７萬元。

　　根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條第（二）項、第（三）項、第（六）項及《北京市醫療保障行政處罰自由裁量基準》相關規定，責令該醫院退回醫保基金，并處造成基金損失金額１倍的罰款１０１．５７萬元。

　　四、北京腦血管病醫院存在過度診療、重復收費、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算等違法違規行為

　　在２０２４年打擊欺詐騙保專項檢查中，發現北京腦血管病醫院存在違反診療規范過度診療、重復收費、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算等違法違規行為，共造成醫保基金損失６６．４６萬元。

　　根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條第（二）項、第（三）項、第（六）項及《北京市醫療保障行政處罰自由裁量基準》相關規定，責令該醫院退回醫保基金，并處造成基金損失金額１倍的罰款６６．４６萬元。

　　五、北京四惠中醫醫院存在過度診療、重復收費、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算等違法違規行為

　　北京市醫療保障局運用大數據模型進行數據篩查，根據可疑線索指向，對北京四惠中醫醫院開展專項檢查。經查發現，該醫院存在違反診療常規過度診療、重復收費、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算的行為，實際造成醫療保障基金損失４２．５４萬元。

　　根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條第（二）項、第（三）項、第（六）項及《北京市醫療保障行政處罰自由裁量基準》相關規定，責令該醫院退回醫保基金，并處造成基金損失金額１倍的罰款４２．５４萬元。

　　六、北京中科印物業管理有限公司衛生所存在違反診療規范、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算等違法違規行為

　　北京市醫療保障局運用大數據模型進行數據篩查，根據可疑線索指向，對北京中科印物業管理有限公司衛生所開展專項檢查。經查發現，該醫院存在違反診療規范、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算等違法違規行為，實際造成醫保基金損失３６．２７萬元。

　　根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條第（二）項、第（六）項及《北京市醫療保障行政處罰自由裁量基準》相關規定，責令該醫院退回醫保基金，并處造成基金損失金額１倍的罰款３６．２７萬元。

　　七、北京北亞骨科醫院西醫醫師違規開具中藥飲片

　　北京市醫療保障局根據舉報線索調查發現，北京北亞骨科醫院西醫科室西醫師未取得中醫相關資質，長年給病人開具中藥飲片經驗方、協定方等。依據北京市中醫藥管理局相關規定，沒有經過“西學中”培訓的西醫醫師不允許開具，故追回該院西醫師違規開具的中藥飲片的費用７８４萬余元。

　　根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十九條第（二）項的規定，責令當事人改正違法行為。

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