醫療質量是醫院管理的核心內容，是一項長期性工作，需要從制度層面進一步加強保障和約束。２０１６年，國家衛生健康委以部門規章形式頒布施行《醫療質量管理辦法》，共分８章４８條，明確了醫療質量管理各項要求。《醫療質量管理辦法》也提到了具體的醫療質量管理工具，如全面質量管理（ＴＱＣ）、質量環（ＰＤＣＡ循環）、品管圈（ＱＣＣ）、疾病診斷相關組（ＤＲＧｓ）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

２０１８年，國家衛生健康委印發《醫療質量安全核心制度要點》，明確了　１８　項核心制度的定義、內涵，并對每項核心制度實施的基本原則和關鍵環節提出了要求，為各級各類醫療機構制訂和執行本機構核心制度提供了基本遵循。

醫療質量安全核心制度主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

為進一步提高醫療質量安全管理的精細化水平和醫療質量安全核心制度的可操作性，國家衛生健康委針對醫療質量安全核心制度落實過程中的重點、難點問題和關鍵環節，制定了《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（２０２５年版）》（以下簡稱《監測指標》）。

《監測指標》旨在為各級衛生健康行政部門、醫療機構加強醫療質量安全管理提供有力抓手和有效管理工具，指導各地衛生健康行政部門和各醫療機構做好量化監測，促進有關核心制度切實落實到位。　　　

《監測指標》主要包括在落實有關核心制度過程中涉及的醫療機構管理情況、診療行為規范情況和診療質量安全情況等３個方面。

健康界注意到，《監測指標》包括３５個指標，主要內容涵蓋首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、抗菌藥物分級管理制度和臨床用血審核制度等醫療質量安全核心制度，重點聚焦有關核心制度實施的基本原則和關鍵環節，在充分考慮科學性、可操作性的基礎上提出量化監測指標：

指標一、患者入院　４８小時內轉科的比例

指標二、患者入院　８　小時內查房率

指標三、上級醫師查房記錄規范率

指標四、住院患者非計劃手術率

指標五、急會診及時到位率

指標六、急會診有效率

指標七、普通會診及時完成率

指標八、普通會診有效率

指標九、手術患者特級護理／一級護理出院率

指標十、四級手術患者手術當日床旁交接班占比

指標十一、非計劃再次住院／手術患者疑難病例討論完成率

指標十二、非計劃再次住院／手術患者疑難病例討論記錄完整率

指標十三、高額異常費用患者進行疑難病例討論的占比

指標十四、急危重癥患者搶救成功率

指標十五、術前討論完成率

指標十六、術者參加術前討論率

指標十七、術前討論計劃手術一致率

指標十八、實際手術術者與計劃手術術者一致率

指標十九、死亡病例討論　５　日完成率

指標二十、醫務部門組織討論的死亡病例與發生糾紛的死亡病例比值

指標二十一、科主任主持死亡病例討論率

指標二十二、死亡患者病案上傳率

指標二十三、長期醫囑當日終止率

指標二十四、手術醫師手術時間重合率

指標二十五、麻醉醫師手術時間重合率

指標二十六、四級手術與三級手術并發癥發生率比

指標二十七、四級手術與三級手術患者死亡率比

指標二十八、四級手術術前多學科討論完成率

指標二十九、三、四級手術實際開展率

指標三十、新技術新項目留存轉化率

指標三十一、危急值報告時間

指標三十二、住院患者危急值當日及時處置率

指標三十三、特殊使用級抗菌藥物使用會診率

指標三十四、臨床用血后評估記錄率

指標三十五、術中自體血回輸率

國家衛生健康委在文件解讀中提出，各醫療機構要落實本機構醫療質量安全管理的主體責任，將《監測指標》作為提升醫療質量安全管理水平的重要管理工具，結合本機構實際，建立健全《監測指標》應用的工作機制、管理制度和實施路徑。各級衛生健康行政部門應推動監測指標監測工作與全面提升醫療質量行動等專項行動相結合，與日常監管相結合。

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