全省基本醫(yī)保參保人員大病用藥負擔將進一步減輕。３月１９日，河南省醫(yī)療保障服務中心發(fā)布通知，為確保國家談判藥品惠民政策及時落地，自２０２５年１月１日起，河南省調整基本醫(yī)療保險門診特定藥品相關支付標準，參保人員符合條件的已支付醫(yī)療費可追溯報銷。

４２種藥品納入特藥及“雙通道”管理范圍

據介紹，門診特定藥品是指用于治療癌癥、罕見病等重特大疾病的臨床必需、療效確切、適應癥明確、價格較高、適于門診治療的國家談判藥品，并納入“雙通道”管理范圍。門診特定藥品在定點醫(yī)療機構與“雙通道”藥店執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付政策。也就是說，符合條件的參保患者可以通過定點醫(yī)療機構和定點零售藥店兩個渠道獲取所需的特定藥品，醫(yī)保基金按規(guī)定予以支付。

此次新政調整后，河南省將２０２４　年國家談判藥品目錄中貝前列素鈉緩釋片等４２種藥品納入河南特藥及“雙通道”管理范圍；同時，調整本維莫德乳膏等４８種特藥相關支付標準；相關藥品支付標準全省統(tǒng)一執(zhí)行。具體藥品名稱及支付標準公布在河南省醫(yī)療保障局官網，有需求的參保人員可線上查詢。

限額內特藥醫(yī)保報銷不設起付線

政策規(guī)定，參保人員使用特藥限額標準內符合規(guī)定的門診醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，　不設起付標準。此次納入的特藥首自付比例統(tǒng)一按河南省原規(guī)定執(zhí)行，　參保人員需按規(guī)定的首自付比例負擔一定費用后，　再由統(tǒng)籌基金支付。

醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付特藥費用數(shù)額計入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。特藥合規(guī)費用按規(guī)定納入城鄉(xiāng)居民大病保險、職工醫(yī)保大額醫(yī)療費補充保險、公務員醫(yī)療補助等支付范圍。支付比例按各統(tǒng)籌區(qū)特藥相關政策執(zhí)行。享受特藥醫(yī)保支付待遇的參保人員，　住院治療期間不重復享受特藥醫(yī)保支付相關待遇　。

為保障參保患者待遇公平性，享受特藥醫(yī)保支付待遇的參保人員　，　原則上同時間段內不重復享受相關病種的門診慢性病待遇。

患者急診、搶救等特殊情況可先診治后申報

通知明確，河南省特藥實行分類管理，對于病程較短、急（搶）救類以及鎮(zhèn)靜檢查類等藥品按照一類管理；治療周期較長、用藥人群和用藥指征明確的藥品按照二類管理；聯(lián)合用藥、預防性用藥、用藥指征廣泛的藥品按照三類管理。

特藥使用須申報備案。凡病情符合使用特藥的參保人員，需攜帶本人確診病歷復印件（加蓋病歷復印章）或門診病歷、三級醫(yī)療機構（各統(tǒng)籌區(qū)可根據實際情況放寬醫(yī)療機構級別）開具的３個月內的疾病診斷證明及其他相關申報資料，按照參保地申報流程完成特藥待遇認定。

對于一類特藥中的急（搶）救藥品，特殊情況下，符合申報條件的參保人員可采取先診治后申報的方式，在醫(yī)療機構治療結束后可攜帶相關資料到參保地醫(yī)保經辦窗口補辦相關手續(xù)并按照零星報銷結算流程給予手工結算。

門診特藥一個治療周期通常為一年

河南省規(guī)定，特藥實行定點管理，患者需定點就醫(yī)。

除特殊規(guī)定外，原則上特藥一年為一個治療周期。一個治療周期內，完成特藥待遇認定的參保人員可在參保地或就醫(yī)地自愿選定一家特藥定點醫(yī)療機構就醫(yī)購藥，或在參保地或就醫(yī)地選定一家“雙通道”定點零售藥店的同時選定一家特藥定點醫(yī)療機構作為處方流轉，原則上“雙通道”定點零售藥店和特藥定點醫(yī)療機構需在同一統(tǒng)籌區(qū)內選擇。參保人員在選定的特藥定點醫(yī)療機構經責任醫(yī)師按照相應藥品的取藥周期開具電子處方后，持醫(yī)保電子憑證到選定的定點零售藥店購藥　。

除文件中已明確規(guī)定可聯(lián)合使用的不同藥品及用于治療實體瘤骨轉移的相關藥品外，　參保人員因同一疾病需同時使用２種及以上特藥的，應有國家頒布或推薦的臨床診療指南及藥品說明書等為依據，且至少經２名特藥責任醫(yī)師評估后簽字確認。

特藥待遇在全省范圍內互認

為方便參保人員，河南省規(guī)定，參保人員因跨統(tǒng)籌區(qū)就業(yè)、戶籍或常住地變動，按規(guī)定在省內辦理基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)的，其特藥待遇在全省范圍內互認。

新政自２０２５年１月１日起執(zhí)行。２０２５年１月１日至本通知印發(fā)前參保人員發(fā)生的符合特藥使用條件的醫(yī)療費用，　各參保地經辦機構可為參保人員追溯認定相關待遇并報銷相關費用。

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