關鍵詞　衛(wèi)生改革　　服務體系　　運行機制　　

衛(wèi)生改革是個世界難題⑴。２００８年１０月１４日，久經(jīng)醞釀的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》面向社會發(fā)布，還是引起了輿論嘩然，責難聲大，認同人少。２００９年元月底，國務院召開常務會議，也僅原則通過《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，明確了２００９－２０１１年的階段性工作目標⑵，并特別強調“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及面廣，情況復雜”，“要先行試點，穩(wěn)步推進，在實踐中積累經(jīng)驗”。衛(wèi)生改革何以如此之難？人們看到的各種衛(wèi)生現(xiàn)象，究竟蘊含著怎樣的本質根源？衛(wèi)生改革究竟應該如何改？作為一名衛(wèi)生管理工作者，筆者曾在衛(wèi)生所、二級甲等婦幼保健院、三級甲等綜合醫(yī)院、地市衛(wèi)生局、省衛(wèi)生廳工作，并作為衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局醫(yī)院管理專家分別參加過各級醫(yī)院管理年督查。在此，我將據(jù)近２０年的工作實踐與理論思考談談個人的想法。

一、理清衛(wèi)生改革的基本思路

衛(wèi)生改革的目的何在？歸根結底，就是要實現(xiàn)社會滿意⑶。

衛(wèi)生工作要實現(xiàn)社會滿意，必須滿足三個條件：一是足夠的公平。公平是衛(wèi)生工作社會性質的要求。沒有足夠的公平，特別是群眾就不可能滿意。二是足夠的效率。效率是衛(wèi)生工作事業(yè)性質的要求。沒有足夠的效率，特別是政府就不可能滿意。三是一定的保障水平。保障水平是衛(wèi)生事業(yè)社會保障性質的要求。保障水平關系到群眾健康水平的高低。沒有一定的保障水平，衛(wèi)生工作就失去了應有的意義。其中，公平取決于資源配置，效率取決于資源使用，保障水平取決于衛(wèi)生投入⑷。從這層意義上來說，衛(wèi)生改革，就要在資源配置、資源使用和衛(wèi)生投入上做文章。

從衛(wèi)生工作的實踐來看，影響資源配置的因素中，最為基本的因素即衛(wèi)生體系的架構；影響資源使用的因素中，最為基本的因素即衛(wèi)生工作的運行機制；影響衛(wèi)生投入的因素中，最為基本的因素即人們的健康意識、經(jīng)濟發(fā)展水平等經(jīng)濟社會發(fā)展狀況。衛(wèi)生改革，關鍵要在衛(wèi)生體制即衛(wèi)生體系的架構和運行機制上做文章，實際上是在資源配置和資源使用上做文章。人不患寡而患不均。實現(xiàn)公平和效率，應該成為衛(wèi)生工作的基本目標。我們要遵照衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律，構建一套衛(wèi)生體制，不因為政府投入的多少而影響公平與效率的實現(xiàn)。這是完全可能的，改革開放前我國衛(wèi)生工作的巨大成就，已經(jīng)證實了這一點，包括政府投入在內(nèi)的衛(wèi)生投入多少，所決定的主要是衛(wèi)生保障水平。

當前，深化衛(wèi)生改革，不是在一張白紙上畫圖。我們在原有的衛(wèi)生體制下積累了龐大的衛(wèi)生資源，也引發(fā)了很多矛盾和問題。我們在進行制度設計之時，要以公平、效率為目標，以原有衛(wèi)生資源和體制為基礎，規(guī)避矛盾，填補漏洞，又不造成新的難以解決的矛盾，并要為經(jīng)濟社會高度發(fā)展時期的衛(wèi)生工作奠定基礎。

二、科學構建衛(wèi)生服務體系和運行機制

衛(wèi)生事業(yè)屬于社會事業(yè)，一定的社會性質才是決定衛(wèi)生模式的根本因素。我們的社會性質是確定的。我們完全能夠以此為根本，以衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律為指導，逐步建立起科學、穩(wěn)固的衛(wèi)生工作模式。科學構建衛(wèi)生服務體系和機制，要把握住衛(wèi)生工作的內(nèi)部規(guī)律，將制度設計與實際操作緊密結合起來，以國情為基礎，以公益性質、政府主導、人人享有基本衛(wèi)生服務和強化監(jiān)管等社會共識為依據(jù)⑸⑹，既考慮到長遠發(fā)展，又兼顧到當下的制度落實和今后的政策銜接。

（一）實現(xiàn)六個統(tǒng)籌，把握住衛(wèi)生工作的深層次規(guī)律。

一是統(tǒng)籌服務和監(jiān)管。衛(wèi)生事業(yè)是社會保障事業(yè)，服務應該有一定的對象，監(jiān)管應該有社會性指標（如發(fā)病率等）。只有把服務和監(jiān)管對應于相同的人口和區(qū)域，才有說服力。二是統(tǒng)籌預防和醫(yī)療。預防和醫(yī)療是群眾健康的兩條防線。只有職責分明，才能發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)而加以改進。三是統(tǒng)籌常規(guī)服務和特需服務。衛(wèi)生服務必須由政府主導，并非由政府包攬。常規(guī)服務和特需服務性質不同，國家應采用不同的政策、不同的機制予以保障。四是統(tǒng)籌城市和鄉(xiāng)村。衛(wèi)生資源總體不足，集中于城市，從總量和質量綜合來看尤以地市一級為最，這是我國衛(wèi)生工作最大的現(xiàn)實。將城鄉(xiāng)統(tǒng)籌規(guī)劃，是做好現(xiàn)階段衛(wèi)生工作的關鍵。五是統(tǒng)籌服務和保障。服務是衛(wèi)生機構的職責，保障是政府的職能。統(tǒng)籌服務和保障，既實現(xiàn)政事分開、管辦分離，又協(xié)調統(tǒng)一、共同為群眾健康服務。六是統(tǒng)籌公平和效率。公平和效率，決定于衛(wèi)生資源的配置和使用，決定于衛(wèi)生制度的設計和運行，而與政府投入多少、政府和個人負擔比例無關。科學的衛(wèi)生服務體制，將以衛(wèi)生服務體系的合理架構保證資源配置的公平，以高效的運行機制保證資源使用的效率。

（二）擺脫五個誤區(qū)，為衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展奠定堅實基礎。

改革開放以來，衛(wèi)生工作中存在一些理論和實踐誤區(qū)，嚴重影響了衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。一是衛(wèi)生機構建設得越好，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展就越好。二是政府投入越多，群眾滿意度就越高。三是依靠醫(yī)保、農(nóng)合報銷比例，能夠分流病人。四是加強基層衛(wèi)生，關鍵在于增加資金、設備投入。五是崇洋媚外，拿來主義。這些觀念，明顯違背了衛(wèi)生工作的基本常識，或多或少存在于一些領導和專家學者的腦海中，已經(jīng)成為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的嚴重障礙。衛(wèi)生事業(yè)是為群眾健康服務的，群眾健康水平越高，我們的衛(wèi)生工作就做得越好。衛(wèi)生工作能否讓群眾滿意，關鍵在于衛(wèi)生制度的實施是否實現(xiàn)了公平和效率，而不單純是政府投入多少。健康是人們的基本權益，用報銷比例來分流病人，實際上是荒唐地相信人們會要錢不要命。基層之所以留不住病人，關鍵在于沒有知名專家。我們培養(yǎng)的全科醫(yī)生，不可能比地市三級醫(yī)院的技術人員更有影響力，群眾還不敢把自己的生命和健康完全托付與他們；加之在醫(yī)療技術方面的淺嘗輒止，現(xiàn)有的全科醫(yī)生也還解決不了群眾的健康問題。在這種情況下，病人流失，國家在基層的設備、資金投入，就不能實現(xiàn)預期效果。我們有自己的國情，有自己的衛(wèi)生工作實際，我們的群眾也有自己的健康觀念和文化。衛(wèi)生制度的設計，一定要以此為依據(jù)，不能動輒美國、英國、新加坡模式，拿來主義只有失敗一途。衛(wèi)生改革，就要通過對衛(wèi)生工作的深入分析，澄清了種種錯誤認識，科學構建了衛(wèi)生事業(yè)的體制、機制，既解決了當前困擾衛(wèi)生工作的難點、熱點問題，又為長遠發(fā)展奠定了堅實基礎。

參考文獻

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作者：羅志陽

首發(fā)于《中華醫(yī)院管理雜志》２００９－０５　

（文章來源于健康界）