２０２４年９月２３日，國家醫保局派出飛行檢查組進駐無錫虹橋醫院，在當地公安機關配合下，初步查實有關情況。現通報如下：

檢查發現，該院涉嫌違法違規使用醫保基金２２２８．４萬元，其中以勾結中介或以免費體檢為名，拉攏誘導參保人員虛假住院，通過偽造醫學文書、虛構診療服務等，涉嫌欺詐騙取醫保基金１１７９．２萬元（最終金額以實際核實為準）。案件呈現如下特點：

一、有組織團伙式作案。醫院法定代表人、實控人王為民，與院長胡玉芝、無錫市癌癥康復協會分隊負責人陶燕娜等人勾結。陶燕娜利用工作便利，以虹橋醫院有“優待”為名，介紹病友及老人虛假住院。醫院醫保信息部王貴敏負責對接，聯系醫生開具入院手續，交給護士長安排“住院”。虛假住院參保人員除個別接受體檢外，多數不做任何檢查診治，在醫院免費吃住２－３天即出院。

二、全鏈條專業化造假。接到虛假住院人員信息后，由臨床醫生根據患者個人狀況，“量身定制”虛假住院方案。醫院內科、外科、骨科醫生，編寫糖尿病、腰椎間盤突出等慢性病診斷，據此下達虛假醫囑、開具虛假處方、編造治療記錄。體檢中心、放射科、超聲科、檢驗科等根據醫生診斷，直接從超聲等圖像報告庫中，復制、截取與診斷對應的其他患者影像圖片，對報告數值進行手動修改，偽造對應的ＣＴ、核磁共振、超聲、血尿化驗等報告記錄。

三、涉案人員計件提成。１次虛假住院編造費用５０００－８０００元，用于騙取套取醫保基金。參與造假的人員從中提成，中介每介紹１人分５０元；參保人員每“住院”１次分２００－３００元；負責虛假診療的醫生每單分５０－８０元，其他醫護人員每編造１份檢查檢驗報告分１５元。

四、設置陰陽賬簿、真假病區。醫院財務部以白條減免或現金支付形式，為參與虛假住院的人員支付提成，資金往來記錄在私設賬簿中，在明面賬簿上則通過偽造的會計憑證予以掩蓋。同時將虛假住院病人與正常住院病人分別安置，使用不同的病區代碼予以區分，限制假病人行動區域，控制人員知悉范圍。該院醫生供述，甚至連本院醫生也不知道這些病人登記在自己所在科室住院。

五、惡意對抗調查。該院采取多重對抗手段，妄圖以“死無對證”應對調查。一是集體串供。醫院管理層與部分醫務人員、參保人員相互串供。二是篡改病歷。偽造影像圖片，對存在造假瑕疵的部分病歷進行篡改。三是銷毀賬簿。指使相關人員企圖銷毀檢查資料和會計憑證，均被公安機關查獲。四是刪除數據。大量刪除ＣＴ、核磁共振影像圖片，刪除財務主管人員電腦主機信息，篡改藥品耗材采購、銷售電子記錄，后被醫保部門、公安機關恢復。

截至目前，當地醫保部門已解除該院醫保服務協議，啟動行政處罰程序，并將對參與欺詐騙保的參保人員依法依規處理。當地公安機關已對醫院法定代表人、院長、介紹假病人的中介以及參與騙保的醫務人員等２４名犯罪嫌疑人采取刑事強制措施，并對集體串供、銷毀財務憑證、篡改病歷、刪除數據等違法行為開展調查。

下一步，國家醫保局將進一步指導江蘇省醫保局，對無錫１００家定點醫藥機構進行全面排查。同時，將在全國范圍內組織開展嚴厲打擊欺詐騙保專項行動，集中整治醫保領域群眾身邊的不正之風和腐敗問題。

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