近日，國家醫保局、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委聯合印發《關于開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》（以下簡稱《通知》），《通知》要求，面向全國開展打擊欺詐騙保專項整治工作。

《通知》指出，按照整治重點，預計今年年底完成聯合整治工作。據悉，這次專項整治行動是自５月１日起《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》施行后首次全國范圍內的專項行動。

《通知》要求，要充分發揮各部門優勢，強化部門合力，加強線索排查、案件移送、聯查聯辦、情況通報等。要加強與紀檢監察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關問題線索，推進打擊欺詐騙保、糾正醫藥領域不正之風與腐敗問題一體糾治。

聚焦三大整治重點

《通知》明確，對“假病人”“假病情”等欺詐騙保行為進行重點打擊。其中指出三項重點整治內容：

第一，聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域。

對骨科、血液凈化、心腦血管內科領域，結合國家醫保局下發的骨科高值醫用耗材、冠狀動脈介入治療、血液凈化專項檢查工作指南，開展打擊欺詐騙保工作。各地要結合本地實際，全面開展排查整治。對檢查、檢驗、康復理療領域，通過國家飛檢、省內飛檢等，查處欺詐騙保典型案例。

第二，聚焦重點藥品、耗材。

運用好現有的監測大數據，對２０２２年醫保結算費用排名靠前的重點藥品耗材的基金使用情況予以監測，對其他出現異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關注。

第三，聚焦兩類重點行為：虛假就醫、醫保藥品倒賣。

特別要針對異地就醫、門診統籌等政策實施后容易發生的違法違規行為，嚴厲打擊涉嫌違法違規的機構和團伙。

大數據監管為打擊騙保上“雙保險”

值得一提的是，此次監管手段再次升級。國家醫保局將開展大數據監管試點，通過“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”“重點藥品監測分析”等大數據模塊篩查可疑線索，并下發各地核查。

《通知》要求，各地要堅持規定動作與自選動作相結合，一方面認真完成國家下發的核查任務，逐條核查、逐條反饋、逐級上報；另一方面可結合當地實際，積極開展大數據監管，有針對性的開展篩查分析。

重點查處定點醫療機構這１２類行為

《通知》明確，以下１２類行為是相關部門重點檢查定點醫療機構的違法違規行為，醫療機構必須要杜絕。

●誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥等套取醫保資金；

●偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

●虛構醫藥服務項目；

●分解住院、掛床住院；

●不執行實名就醫和購藥管理規定，不核驗參保人員醫療保障憑證；

●重復收費、超標準收費、分解項目收費；

●串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

●將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

●其他騙取醫保基金支出的行為。

●定點醫療機構對異地就醫患者過度檢查、過度診療；

●定點醫療機構利用異地就醫患者參保憑證通過虛構病歷等行為騙取醫保基金；

●定點醫療機構以返利、返現等形式誘導異地就醫患者住院套取醫保基金。

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